Rorschach

Escrevendo o capítulo da disciplina da Sheila Murta:
Psicodiagnóstico de Rorschach na pesquisa em Psicologia Clínica
para entregar na sexta-feira

O objetivo é escrever um capítulo didático sobre alguma parte do delineamento de pesquisa em psicologia clínica. A característica didática deve manter em mente que se está ensinando uma outra pessoa a fazer uso desta parte do delineamento, conforme for o caso.

Escolhi descrever o uso que estou fazendo do Rorschach como psicodiagnóstico, também para me responder uma série de questões metodológicas.

Estou cada vez mais craque em responder o que é validade (interna e externa), fidedignidade (de item, de codificador, com formas alternativas, no teste-reteste), padronização e mais um monte de outros termos relativos à confiabilidade da metodologia. Cada vez mais também confiante de que meu mestre Rorschach iniciou os estudos em um dos métodos de pesquisa e psicodiagnóstico mais interessantes da psicologia.

Genial e lindo~~
quero ser como vc quando crescer

Escutando Octavianas ♥
Devagarzinho eu volto à rotina dos estudos. Cheia de esperança, incomodação e entusiasmo. Hipomaníaca e à beira de uma síncope. Como sempre~~

Revisão de literatura - construção do projeto

CRESWELL, J. (2010). Projetos de pesquisa. Porto Alegre: ArtMed.

Tópico de estudo
-tema ou assunto, a ideia central a respeito da qual se aprende ou explora.
-Qual questão necessita ser respondida no estudo proposto?
--Em que se parecem os protocolos de pessoas em primeiras crises do tipo psicótico?
-Como este projeto contribui para a literatura?

Revisão de literatura
-revisão integradora: resumo de temas amplos da literatura
-revisão teórica: concentra na teoria relacionada ao tema
-revisão metodológica: contrentra nos métodos e definiçõs empregadas em estudos anteriores
-literatura quantitativa ou qualitativa (ou integração de ambas)

Rorschach

Citações sobre o método de Rorschach

WEINER, I. B. (2000). Princípios da Interpretação do Rorschach. São Paulo: Casa do Psicólogo.

O Método de Rorschach (RIM) "é (a) uma avaliação da estruturaçao cogitiva que envolve processos de atenção, percepção, memória, tomada de decisões e análise lógica; e (b) uma avaliação das imagens temáticas que envolve processos de associação, atribuição e simbolização" (p. 31)
"instrumento que apresenta características tanto objetivas quanto subjetivas, mede procesos tnto perceptivos quanto associativos e avalia apsectos da personalidade tanto estruturais quanto dinâmicos. (...) [é um método pultifacetado de coleta de dados (...), pesquisas demonstram a sólida base psicoétrica sobre a qual a avaliação éestá fundamentada" (prefácio)

Estrutura: "natureza do indivíduo, conforme definida por seus pesamentos e sentimentos atuais, que constituem estados da personalidade, suas disposiçoes ais permanentes de condizir-se de deterinadas maneiras, que constituem os traços da personalidade".
Dinâmica: "natureza da pessoa, conforme definida pelas necessidades, atitudes, conflitos e preocupações subjacentes que influenciam o modo como pensam sente e age de determinadas maneiras em momentos específicos e em circunstâncias particulares. A dinâmica da personalidade refere-se também ao modo pelo quais estados e traços do indivíduo podem interagir para influenciar-se mutuamente" (Weiner, 2000, p. 28)

Características psicométricas
"-profissionais reinados apresentam um grau de concordância satisfatório quanto à pontuação de suas variaveis
-estimativas do seu grau de fidedignidade indicam que fornece informações satsfatoiamente precisas, ou seja, que os resultados ojbetidos a partir dele tenham um variância de erro mínima e que sejam suficientemnte próximos dos valores reais ou verdadeiros
-seus corolários demonstrados identifiquem objetivos para os quais sejam suficientemente válidos" (p. 34)

"Quanto à descrição da personalidade, o RIM oferece uma base slidamente validade para descrever vários aspectos da estrutura da personalidade e uma rica fonte de hipóteses para a descrição de diversos aspectos da dinamcia da personalidade.
Quanto ao diagnóstico diferencial, o RIM demonstru sua contibuição para o diagnóstico de diversas condições que envolvem padões específicos do funcionamento da personalidade e apresenta potencial para facilitar o diagnpostico de qualquer condição que seja determinada por- ou contribuia para- características distintas da personalidade.
Quanto ao planejamento e avaliação do tratamento, o RIM oferece contribuições bem validadas para identificação de metas do tratamento e posíveis objstáculos para a evolução da psicoterapia, seleção das modalidades de tratamento recomendadas e acompanhamnto das mudanças e melhoras ao longo do tempo".
(p.35)

"as pesquisas bem planejadas continuam a confirmar a utilidade do RIM o sentido de permitir uma investigação válidade de características da personailidade e facilitar não só o diagnóstico diferencial, como também o planejamnto e avaliação do tratamento". (p. 36)

a aordagem empírica possibilita "confiar em dados quantitativos relativos à validade discriminativa e distribuição normativa das variáveis do Rorschach, permite que os clínicos diferenciem condições normais e anormais com segurnaça e que descrevam as características da personalidade com convicção. Assim as bases embíicas adequadas facilitam muito a utilização efetiva do RI na investigação da personalidade e, quanto mais os clínicos do Rorschach puderem confiar em dados concretos para documentar o rigor psicométrico de suas conclusões, mais aptos estarão a traduzir tais conclusões em aplicaçoes do instrumento efetivas e significativas" (p. 40).
"A abordagem conceitual à interpretação do Rorschach ajuda a superar as limitações de uma abordagem estritamente empírica aos dados e proporciona diretrizes úteis para a prática clínica e delineamento de pesquisa" (p. 41).

Estratégia de interpretação
Agrupamento das variáveis em módulos - "pontos em comum de determinadas variáveisestruturais n que se refere às funções da persnalidade que investigam. (...) A análise formal revelou sete grupos de vari[aveis intercorrelacionadas, os quais denominu módulos ou seç~es do Rorschach. Casa um desses sete módulos de variáveis intercorrelacionadas parecia estar associado a um aspecto distinto do funcionamento da personalidade" (p. 63)




EXNER, J. E (2003). The Rorschach: A Comprehensive System. 4th edition. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc.

O Rorschach providencia informações sobre os processos e funções psíquicas que geram os comportamentos observados (sintomas ) (Exner, 2003, p. 4)

*******"The Rorschach test gives greater emphasis to the psychological structure or personality of the individual trather than to the behaviors of the person. It is the sort of infotmation that goes beyond the identification of symptoms and searches out etiological issues that distinguish one person from another, even though both may present the same symptomatology".

Comprehensive System - "to integrate the featues of all [Rorschach scoring and interpretation] systems for which empirically defensile data existed or could be established" (p. 25)

NORMATIVE DATA
"Useful in providing descriptive information about groups, and offer reference pont against which individual scores and be compared. Possibly most importnt is the basis that they provide for developing some general interpretative postulates, using the deviation psinciple, which focuses on findings different than expected". (p. 189)

O que são pródromos?

O conceito de psicose é frágil. Ainda trabalha com a questão do estranhamento e distanciamento do convencionalmente concebido. Determinar o limiar para psicodiagnóstico de PSICOSE não é fácil. Uma série de considerações ainda carecem de explicitação, e não tenho uma teoria fechada que funcione, como a de Freud para a neurose. A foraclusão de Lacan não me pertence e a teoria do amadurecimento de Winnicott ainda está muito longe.
Mas de qualquer forma, a visão estruturalista de personalidade psicótica é uma coisa. Considerar pessoas em primeiras crises DO TIPO PSICÓTICA (leia-se loucura insipiente) não quer dizer identificar estruturas de personalidade semelhantes. Há diversas estruturas diferentes, inclusive estruturas neuróticas ou com transtorno de caráter, que manifestam sintomas referidos como psicóticos.
Na abordagem psiquiátrica da intervenção precoce, estes são parte da queixa, e por isto são considerados sintomas. Mas eles dão também importância a sinais de estranhamento, comuns a pessoas que podem desenvolver sintomas psicóticos. Os sinais não chegam a ser sintomas psicóticos, e podem não ser precursores ou preditores. Resta saber, para a psiquiatria contemporânea, se eles podem ser agrupados em síndrome. Tem-se utilizado o termo pródromos para estes sinais e sintomas. São considerados precursores do espectro sindrômico de mais frágil conceituação, que é a psicose. Não espere que sua conceituação seja fácil. Psiquiatras na pesquisa sempre têm de partir de bases muito mal estruturadas para elaborar seus conceitos, já que são médicos e não podem contar com etiologias derivadas dos sistemas anatômicos ou da fisiologia.

Os psicanalistas nadam em construtos abstratos, e os lacanianos então, incompreensíveis. São de boa definição conceitual e operacional para os iniciados. Mas não dão respostas definitivas. Diferentes estruturas de personalidade apresentam manifestações comportamentais (sinais) e queixas (sintomas) semelhantes. Compreendê-los na especificidade não é verificar o que têm de mais semelhantes uns com os outros (como o faz a psiquiatria ao estruturar síndromes), mas o que têm de mais diferente e específico na individualidade.

Meu caminho, no entanto, é tomar parte do método psiquiátrico, o nomotético, mas na construção de uma constelação de SINAIS DE PERSONALIDADE presentes em um método projetivo que descreve o que estas pessoas têm, afinal, de semelhante. Estes sinais seriam compreendidos a partir de uma perspectiva psicanalítica de personalidade (Winnicott? Ambiente e processos de maturação? Teoria das relações objetais?) e a constelação pode levar à elaboração de estratégias de intervenção, tratamento e cuidado específicos para esta clientela. Ou para questões aonde a atenção deverá se direcionar, num primeiro momento, em programas que atendam esta clientela.

Claro que não existem blocos fechados de intervenções psicoterapêuticas, mas algumas sugestões sobre as especificidades de um grupo que compartilha semelhanças importantes (de alguma forma foram considerados loucos ou psicóticos) podem auxiliar na busca das idiossincrasias. Afinal, somos mais semelhantes do que diferentes, de fato, e a impossibilidade de encontrar estas semelhanças entre pessoas pode ser fator que influencia sobremaneira o isolamento e o retraimento (a loucura ou psicose).



No fim das contas, discordamos mais que nos entendemos. Quanto mais acumulamos conhecimento, mais nos confundimos. Mas assim caminha a humanidade.

Estudo sobre pródromos

Estudos sobre o delineamento da pesquisa enfocam a importância de definir com rigor as questões iniciais - a partir delas, serão delineadas todas as etapas posteriores (método de coleta ou construção de dados, de análise, perspectiva da conclusão etc). Por mais que minha querida supervisora tenha dito que estas são questões que seguirão por toda uma carreira científica, eu gostaria de fortalecer o máximo possível minhas considerações teóricas, minhas escolhas.
Uma das questões importantes é o objetivo da pesquisa e os construtos a serem investigados. Estou questionando a descrição operacional de pródromos, não sei se gosto deste conceito.
Estudos interessantes que li hoje...

"Initial onset of psychotic symptoms often seems to be related to an inability to generate alternative (culturally acceptable)explanations,frequently due to a lack of trusting or supportive social relationships that would facilitate the normallization of such interpretations". (acredita que eu perdi a referência deste artigo?? aff ¬¬)
Behavioral cognitive therapeuts making me feel proud!

But not so fast...
Addington, Jean & Mancuso, Enza. (2009) Cognitive-Behavioral Therapy for Individuals at High Risk of Developing Psychosis. Journal of Clinical Psychology: In Session, vol. 65(8), 879-890. TORONTO

"CHR for psychosis: recent-onset functional decline plus genetic risk, recent-onset subthreshold, or brief-threshold psychotic symptoms (Yung & McGorry, 1996).
The reliability of these criteria has been excellent, and studies using these criteria support the view that prodromal people are symptomatic and at high and imminent risk for psychosis (Cannon et al., 2008)".

Psychiatists... It´s likely that psychiatrists from Australia, Canada, Switzerland - all international great centers for "first psychotic-like crises" (if such a term applies for them) are from cognitive-approach-psichiatrists.

So say the center from Australia:
Risk factors for psychosis in an ultra high-risk group: psychopathology and clinical features
Alison R. Yung , Lisa J. Phillips , Hok Pan Yuen and Patrick D. McGorry
Department of Psychiatry, University of Melbourne and ORYGEN Research Centre, Australia
Schizophrenia Research
Volume 67, Issues 2-3, 1 April 2004, Pages 131-142

Abstract
The identification of individuals at high risk of developing a psychotic disorder has long been a goal of clinicians because it is thought that early treatment of this group may prevent onset of the disorder. However, little is known of predictive factors of psychosis, even within a high-risk group. This study followed up 104 young people thought to be at ‘ultra high risk’ for schizophrenia and other psychotic disorders by virtue of having a family history of psychotic disorder combined with some functional decline or the presence of subthreshold or self-limiting psychotic symptoms. All subjects were therefore symptomatic, but not psychotic, at intake. Thirty-six subjects (34.6%) developed frank psychotic symptoms within 12 months.
Measures of symptom duration, functioning, disability and psychopathology were made at intake, 6 and 12 months. Poor functioning, long duration of symptoms, high levels of depression and reduced attention were all predictors of psychosis. A combination of family history of psychosis, a recent significant decrease in functioning and recent experience of subthreshold psychotic symptoms was also predictive of psychosis. Combining highly predictive variables yielded a method of psychosis prediction at 12 months with good positive predictive value (80.8%), negative predictive value (81.8%) and specificity (92.6%) and moderate sensitivity (60.0%).
Within our symptomatic high-risk group, therefore, it appears possible to identify those individuals who are at particularly high risk of developing a psychotic disorder such as schizophrenia. Given the very high PPV and low false positive rate with this two-step process, it may be justifiable to target these individuals for intensive monitoring of mental state and even low-dose neuroleptic medication or other biological and psychosocial treatments depending on clinical condition. This indicated prevention approach could be further developed and preventive strategies in the psychoses refined.
Author Keywords: Author Keywords: Psychosis; Schizophrenia; Prevention; Prediction; High-risk; Prodrome.

Psychosis prediction: 12-month follow up of a high-risk (“prodromal”) group
Alison R. Yung, Lisa J. Phillipsa, Hok Pan Yuen, Shona M. Francey, Colleen A. McFarlane, Mats Hallgren and Patrick D. McGorry.
Department of Psychiatry, University of Melbourne, Parkville, Victoria, Australia
PACE Clinic, Parkville, Victoria, Australia
Youth Program, Mental Health Services for Kids and Youth (MHSKY), Locked Bag 10, Parkville, Victoria 3052, Australia
Schizophrenia Research
Volume 60, Issue 1, 1 March 2003, Pages 21-32

Abstract
Intervention in the prodromal phase of schizophrenia and related psychoses may result in attenuation, delay or even prevention of the onset of psychosis in some individuals. However, a “prodrome” is difficult to recognise prospectively because of its nonspecific symptoms.
This study set out to recruit and follow up subjects at high risk of transition to psychosis with the aim of examining the predictive power for psychosis onset of certain mental state and illness variables.
Symptomatic individuals with either a family history of psychotic disorder, schizotypal personality disorder, subthreshold psychotic symptoms or brief transient psychotic symptoms were assessed and followed up monthly for 12 months or until psychosis onset.
Twenty of 49 subjects (40.8%) developed a psychotic disorder within 12 months. Some highly significant predictors of psychosis were found: long duration of prodromal symptoms, poor functioning at intake, low-grade psychotic symptoms, depression and disorganization. Combining some predictive variables yielded a strategy for psychosis prediction with good sensitivity (86%), specificity (91%) positive predictive value (80%) and negative predictive value (94%) within 6 months.
This study illustrates that it is possible to recruit and follow up individuals at ultra high risk of developing psychosis within a relatively brief follow-up period. Despite low numbers some highly significant predictors of psychosis were found. The findings support the development of more specific preventive strategies targeting the prodromal phase for some individuals at ultra high risk of schizophrenia.
Author Keywords: Psychosis; Schizophrenia; Prevention; Prediction; High risk; Prodrome

Considerações em áudio sobre os "pródromos" encontrados no GIPSI.
https://dl-web.dropbox.com/get/Voice001.amr?w=d9428a03
https://dl-web.dropbox.com/get/Voice002.amr?w=c9232eac
https://dl-web.dropbox.com/get/Voice003.amr?w=848ae230

Pensando pensando pensando.

Problemáticas e problemáticas

Lendo o artigo da Elsa de Oliveira, e considerando as últimas aulas. Falei em aula hoje sobre o blog e sua característica intimista, me senti mais encorajada para vomitar com força, em vez de ficar só procurando forma. Afinal de contas, minha interlocução comigo mesma não me faz só tomar no cu. Fico falando e falando, e um jeito importante de lembrar as ideias que fogem é simplesmente jot them down.
O artigo fala da importancia da teoria desenvolvida por Winnicott para a clínica, apesar de nao haver a sistematização de uma técnica, assim como Freud o fez. Na perspectiva winnicottiana, os distúrbios mentais são caracterizados por falhas ambientais em alguma fase do amadurecimento do indivíduo. Quanto mais precoce esta falha, mais grave o distúrbio mental. Isto traz considerações importantes não somente para o manejo clínco, mas também para o psicodiagnóstico. Para Winnicott, se soubéssemos bem diagnosticar, economizaríamos muito desespero e sofrimento para nossos pacientes.
Minha inquietação é se Winnicott, Rorschach e McGorry dialogam. Pq a perspectiva internacional de intervenção precoce também pontua a importancia de bem avaliar para poder intervir com ferramentas sensíveis e específicas, e aqui eu consegui justificar a metodologia de avaliação como o Rorschach, por ser rápida e eficiente, faz sentido na IP.
Já com Winnicott, dava para forçar a barra e dizer que os achados anteriores demonstravam como as crises do tipo psicótica, por mais que não dissessem sempre sobre estruturas psicóticas, estão muito mais relacionadas a dificuldades ambientais, interrupções no desenvolvimento. Isto também é verdade na clínica do gipsi, e é preciso atribuir a devida importância para o psicodiagnóstico adequado. Ai ai, nem assim ficou bom, ainda está muito forçado.
Psicodiagnóstico em Winnicott - O ambiente e os processos de maturação, as contribuições da psicanálise para a classificação psiquiátrica: neurose, depressão, tendência antissocial e psicose. Não sei se a (minha) compreensão das primeiras crises faz sentido com Winnicott. Sou do psicodiagnóstico estrutural e dinâmico, com a personalidade como contexto para a psicopatologia (nossa, sou bem mais Marcelo Tavares do que estou disposta a assumir). A interação da compreensão psiquiátrica das primeiras crises, com uma perspectiva mais psicanalítica (não necessariamente winnicottiana, porque é psicodinâmica). E o medo de pegar de winnicott só o que me faz sentido? Como fazer dialogar epistemologicamente Exner e Winnicott? E a questão da construção de política publica? E a constelação, isso ainda pode fazer sentido se eu partir do arcabouço teórico winnicottiano?

Um primeiro esboço sobre o objetivo da pesquisa:
O objetivo desta pesquisa é descrever e sistematizar aspectos estruturais e dinâmicos da personalidade de indivíduos em primeiras crises do tipo psicótico ou em fase prodrômica atendidos no gipsi, na construção de uma contelação psicodiagnóstica de pródromos.
nem sei se vou continuar com esta história de pródromos. a gente vai precisar de uma oficina metodológica só pra falar de novo sobre este conceito.

O que era antes:
O objetivo desta pesquisa é investigar, sob a ótica psicanalítica winnicottiana, dados dos protocolos de Rorschach de clientes em primeiras crises do tipo psicótica ou em fase prodrômica, atendidos pelo gipsi. Tem como objetivo específico a sistematização dos dados dos protocolos na construção de uma constelação prodrômica. A constelação teria por objetivo uma descrição específica das primeiras crises e usa compreensão sob o olhar winnicottiano, investigar em que medida pode desconstruir a consideração tradicional da psicose. O apriorismo vem do trabalho desenvolvido na cl=inica das primeiras crises no gipsi, a desconstrucao do conceito de esquisaobrenia feito por Szasz-Costa e o uso do Método de Rorschach em trabalhos anterirores, o qual pode identificar que os sujeitos não apresentam sinais clássicos de psicose. Tese da Nerícia, não sei o que aconteceu, mas parece que este trabalho vai demorar horrores, preciso que meu orientador me diga coisas neste sentido...

Continuo com a ideia de pródromos ou vou para as primeiras crises de fato? daí seria uma constelação de primeiras crises? É um aspecto dinâmico e funcional da persnalidade, já que não se trata de psicose instaurada, mas sim de um processo que pode "se reverter" com intervenções adequadas?
O que é psicose?
Como avaliar psicose?
O que são primeiras crises?
Como avaliar nas crises?
Nas primeiras crises, o estranhamento já estava presente anteriormente? Ou ele se torna agravado na medida em que as crises se repetem?
Descrever as primeiras crises pode levar a características comuns? Porque eu sempre achei um exagero ter que "construir uma psicoterapia para cada cliente". Até porque se a gente estuda desenvolvimento, ou no caso de Winnicott, amadurecimento, os apriores já existem, há expectativas muito grandes a respeito do bebê e de seu meio de desenvolvimento.
Estou quase dormindo aqui. Quando estiver melhor da cuca, eu continuo.